Журнал «СОВРЕМЕННАЯ ОПТОМЕТРИЯ» №2 (март)  2018

О. О. Аляева, канд. мед. наук, врач-офтальмолог, руководитель научно-исследовательского направления глазной клиники «ОфтальНова» (Москва)

О. И. Рябенко, врач-офтальмолог, главный врач глазной клиники «ОфтальНова» (Москва)

Е. М. Тананакина, врач-офтальмолог глазной клиники «ОфтальНова» (Москва)

И. С. Юшкова, врач-офтальмолог, ведущий сотрудник глазной клиники «ОфтальНова»

Аннотация

В настоящее время вопросы стабилизации миопии остаются одними из наиболее актуальных в офтальмологии. Рефракционный эффект при ортокератологической коррекции миопии определяется изменением толщины эпителия роговицы в зоне воздействия. В работе проводится исcледование толщины эпителия роговицы и ее корреляция c возрастом, клинической рефракцией, данными кератометрии, диаметром и общей толщиной роговицы у пациентов с близорукостью. Кроме того, для определения клинической значимости толщины эпителия роговицы исследовалась эпителиопатия в процессе ношения ортокератологических линз.

Актуальность

В настоящее время близорукость является одной из важных проблем детского и подросткового возраста, требующей постоянного наблюдения со стороны офтальмологов. Стабилизация миопии и, как следствие, предотвращение осложнений остаются одними из наиболее актуальных вопросов офтальмологии [5]. Одним из современных и многообещающих направлений не только оптической коррекции зрения у детей и подростков, но и методом стабилизации прогрессирующей миопии является применение ортокератологических линз (ОКЛ), или ОК-коррекция [9, 16–18]. В основе тормозящего влияния ортокератологии на прогрессирование миопии сейчас постулируется формирование периферической рефракции (то есть рефракции в парамакулярной зоне – за пределами 20–25° от центральной оси) миопического типа [15, 21].

Благодаря конструктивным характеристикам дизайна ОКЛ в центральной зоне роговицы происходит дозированное временное уплощение роговицы с формированием оптической зоны необходимой рефракции, что позволяет эффективно корригировать близорукость разной степени [1, 2, 5, 6]. Рефракционный эффект при ОК-коррекции определяется изменением эпителиальной толщины в зоне воздействия [7, 12, 23]. Известно, что толщина эпителия роговицы (ТЭР) составляет примерно 50 мкм. По формуле Манерлина (Munnerlyn), предложенной им для расчета эффекта фоторефракционной кератэктомии (ФРК) [19], для изменения оптической силы глаза на 1,00 дптр требуется изменение ТЭР приблизительно на 7–8 мкм. ТЭР может безопасно уменьшаться на 20 мкм [10], то есть на 40 % от исходной толщины. Чрезмерное истончение эпителия в опти ческой зоне под действием ОКЛ может приводить к нарушению его структурности и архитектоники, что может быть небезопасным как в краткосрочной, так и долгосрочной перспективе применения ОКЛ [8, 11].

Исходя из вышесказанного, ТЭР является индивидуальным параметром, что необходимо учитывать при отборе пациентов c близорукостью на ОК-коррекцию. В настоящее время работы, посвященные исследованию ТЭР и ее корреляции с другими параметрами глаза единичны. Влияние рефракции на толщину роговицы и толщину эпителия четко не установлено [20, 23].

На сегодняшний день существует два прибора для измерения толщины эпителия роговицы: оптический когерентный томограф и установка Artemis (UltraLink, LLC, США). Канелопулос (Kanellopoulos) и соавт. проводили на приборе Artemis сравнение средней, центральной и периферической эпителиальной толщины c общей толщиной роговицы и установили 30 %-ю корреляцию между этими параметрами в глазах с неизмененной роговицей [13, 14]. Ванг (Wang) c соавт. проводили исследование ТЭР и общей толщины роговицы (ОТР) с помощью оптического когерентного томографа у пациентов с эмметропией, миопией и гиперметропией и не выявили корреляции этих показателей с возрастом, полом и клинической рефракцией [24].

Таким образом, толщина эпителия роговицы, на наш взгляд, может стать дополнительным критерием отбора пациентов на ОКЛ и, возможно, позволит прогнозировать результаты их использования у пациентов с близорукостью.

Цель работы:

1. Исследовать толщину эпителия роговицы и выявить ее корреляцию с возрастом, клинической рефракцией, данными кератометрией, диаметром и общей толщиной роговицы у пациентов с близорукостью перед подбором им ОКЛ.
2. Оценить встречаемость и степень эпителиопатии у пациентов с близорукостью слабой и средней степени во время ношения ОКЛ.
3. Исследовать причины изменения эпителия во время ношения ОКЛ.

Материалы и методы

Для определения корреляции ТЭР с данными кератометрии, общей толщиной роговицы, а также с возрастом и клинической рефракцией у пациентов с близорукостью проведено комплексное клинико-инструментальное офтальмологическое обследование 126 пациентов (252 глаз) в возрасте от 8 до 41 лет [в среднем (15,02 ± 6,26) лет)]. Клиническая рефракция (по сфероэквиваленту) составила в среднем –(3,03 ± 1,31) дптр и находилась в пределах от –1,00 дптр до –7,00 дптр, при этом из 252 обследованных глаз слабая степень миопии встречалась на 132 глазах, средняя – на 120 глазах.

Из общего числа обследованных пациентов для выявления корреляции ТЭР с диаметром роговицы обследовано 96 пациентов (192 глаза). Все исследования проводились на обоих глазах. К традиционным методам обследования относились: визометрия без коррекции и с оптической коррекцией; авторефрактометрия, офтальмометрия, пневмотонометрия, биомикроскопия, определение пробы Ширмера, определение времени разрыва слезной пленки, офтальмоскопия центральных и периферических отделов глазного (биомикроофтальмоскопия с бесконтактной асферической линзой +78,00 дптр на фоне медикаментозного мидриаза), эхобиометрия. Кератометрия проводилась методом компьютерной видеокератографии c помощью прибора Oculus Easygraph (Германия). Для измерения ТЭР и ОТР всем пациентам проводилась оптическая когерентная томография (ОКТ) переднего отрезка с помощью аппарата RTVue-100 Optovue (CША); она позволяет отображать структуру роговицы в поперечном срезе с высоким уровнем разрешения, обеспечивая получение прижизненной морфологической информации на микроскопическом уровне и сравнивать результаты, в том числе и при ис-пользовании ОКЛ. Статистическая суммарная погрешность прибора RTVue-100 Optovue (достоверность p < 0,001) составляет ± 4,5 мкм.

Всем пациентам были подобраны ОКЛ Paragon CRT 100. Во всех случаях удалось добиться центральной посадки ОКЛ, что подтверждено с помощью оценки сравнительных тангенциальных корнеотопографических карт. Все пациенты наблюдались в динамике по схеме: первые сутки после подбора, через 1 и 2 недели, через 1, 3, 6, 9 и 12 месяцев
после подбора ОКЛ.
Полученные результаты обрабатывались с применением пакетов прикладных программ Microsoft Excel. Корреляционный анализ проводили с подсчетом коэффициента
корреляции Пирсона r.

Результаты и обсуждения

Среднее значение кератометрии для обоих глаз составило в среднем (43,68 ± 1,04) дптр и находилось в пределах от 40,95 до 45,95 дптр. Средний диаметр роговицы находился в диа- пазоне (11,16 ± 0,40) мм (от 10,4 до 12,8 мм).

ТЭР в центральной зоне по данным ОКТ составила в среднем (51,68 ± 4,42) мкм (от 34 до 66 мкм). ОТР в центральной зоне по данным ОКТ в среднем составила (538,13 ± 30,84) мкм (от 455 до 629 мкм). Корреляционная связь между толщиной эпителия роговицы в центральной зоне и общей толщиной роговицы в центральной зоне представлена на рис. 1.

Рис. 1. Корреляция толщины эпителия роговицы в центральной зоне (ТЭРц) и толщины роговицы в центральной зоне (ОТРц) y = 0,0184x + 41,803; r = 0,1279

Для определения зависимости толщины эпителия от ОТР использовался коэффициент корреляции Пирсона r, который составил 0,1279 (см. рис. 1), то есть прямой линейной зависимости между толщиной эпителия роговицы и общей толщиной роговицы в центральной зоне не выявлено.

Таким образом, в нашей работе получены данные, которые не согласуются с данными Канеллопулоса c соавт. [13, 14] и подтверждают данные Ванга c соавт. [24] об отсутствии корреляции между толщиной эпителия роговицы и общей толщиной роговицы в центральной зоне.

В процессе исследования зависимость ТЭР от возраста (r = 0,1143), степени близорукости (r =–0,0755), данных кератометрии (r =–0,0288) и диаметра роговицы (r = 0,0167) не выявлена (табл. 1). Об этом свидетельствует то, что во всех случаях коэффициент корреляции r находился в пределах ± 0,1.

Таблица 1 Корреляционный анализ толщины эпителия роговицы с другими показателями

Для определения клинической значимости толщины эпителия роговицы были выявлены пациенты, у которых в процессе ношения ОКЛ возникала эпителиопатия. Она была обнаружена у 44 участников исследования на 77 глазах, что составило 30,55 % от общего их числа. Эпителиопатии были разделены на две группы: I группа – ранние эпителиопатии, то есть первой степени (транзиторные, адаптационные), выявленные в утренние часы до 5 дней ношения ОКЛ; II группа – поздние эпителиопатии, возникшие после 3–6 месяцев ношения ОКЛ. Ранняя эпителиопатия обнаружена на 42 из 252 глаз, что составило 16,67 %; случаи поздних эпителиопатий обнаружены на 35 из 252 глаз, что составило 13,89 % от общего количества обследованных глаз (рис. 2). Соотношение глаз с ранними и поздними эпителиопатиями составило 54,55 % и 45,45 % соответственно (рис. 3).

Рис. 2. Частота развития ранних и поздних эпителиопатий у пациентов после ОК-коррекции: I – ранняя эпителиопатия (16,67 %); II – поздняя эпителиопатия (13,89 %); III – общее количество обследованных глаз
Рис. 3. Соотношение случаев ранней и поздней эпителиопатии, воз- никшей у пациентов в процессе ношения ОКЛ, %

У пациентов с выделенными двумя группами эпителиопатий были дополнительно проанализированы особенности анамнеза, показатели рефракции, толщина эпителия роговицы и общая толщина роговицы, данные об инфекционных и аллергических заболеваниях в целях выявления возможных причин эпителиопатии и ее корреляции с этими показателями.

В соответствии с видом эпителиопатии пациенты были разделены на две клинические группы. В первую группу пациентов с ранней эпителиопатией вошли 25 человек (42 глаза) с близорукостью слабой и средней степени, с клинической рефракцией от –1,75 до –6,00 дптр [в среднем –(3,34 ± 0,86) дптр]. В анамнезе у двух человек из этой группы – ношение мягких контактных линз. Частота встречаемости эпителиопатии у пациентов с близорукостью слабой степени составила 15 из 132 обследованных глаз (11,3 %), а у пациентов с близорукостью средней степени – 27 из 120 глаз обследованных (22,5 %), то есть в два раза больше. Таким образом, несмотря на то что исходно количество глаз с близорукостью слабой степени (132 глаза) было больше количества глаз с близорукостью средней степени (120 глаз) (эти цифры названы в предыдущем предложении), частота встречаемости ранней эпителиопатии в два раза больше у пациентов со средней степенью миопии. Кроме того, у 14 человек в группе пациентов с ранней эпителиопатией обнаружены различные аллергические проявления (сезонная, пищевая, медикаментозная аллергия, бронхиальная астма, атопический дерматит и др.), что составило 56 % случаев.

Во второй клинической группе (19 человек, 35 глаз) находились пациенты с близорукостью слабой (12 глаз, 9 %) и средней (23 глаза, 19,1 %) степени, с клинической рефракцией от –1,50 до – 5,25 дптр [в среднем –(3,31 ± 0,74) дптр]. Частота встречаемости эпителиопатии у пациентов с близорукостью слабой степени составила 12 глаз из 132 обследованных (9 %), а среди пациентов с близорукостью средней степени – 23 глаза из 120 обследованных (19,1 %), что, как и в группе пациентов с ранней эпителиопатией, в два раза больше. У трех человек в группе (15,8 %) обнаружено наличие аллергии. Следует отметить, что аллергическим заболеванием был атопический дерматит.

Таким образом, в группе пациентов с ранней эпителиопатией выявлен высокий уровень встречаемости аллергический проявлений – 56 % от общего числа пациентов с ранней эпителиопатией, что наряду с механизмами ранней реакции эпителия роговицы на ОКЛ, а именно с его сжатием, уменьшением толщины и его перераспределением [3, 4, 22], с определенной долей вероятности может являться предрасполагающим фактором к нарушению целостности эпителия под действием ОКЛ.

Вероятные причины возникновения поздней эпителиопатии следующие: нарушение режима ношения, правил гигиены и ухода; перенесенные инфекционные заболевания; нарушение стабильности слезной пленки; отложения на линзах. Следует отметить, что у двух пациентов с поздней эпителиопатией причина развития этих изменений осталась неизвестной. При этом толщина эпителия до ношения ОКЛ у них составила 45 и 47 мкм соответственно, что, возможно, явилось причиной возникновения эпителиопатии в отдаленный период ношения ОКЛ.

У пациентов обеих клинических групп были проанализированы толщина эпителия роговицы и общая толщина роговицы. ТЭР у пациентов клинической группе с ранней эпителиопатией (I группа) составила в среднем (49,94 ± 2,62) мкм (от 44 до 59 мкм), а ОТР – (525,96 ± 20,76) мкм (от 466 до 574 мкм). В клинической группе пациентов с поздней эпителиопатией (II группа) среднее значение ТЭР было 49,26 ± 3,27 мкм (от 38 до 58 мкм) при ОТР в среднем (523,07 ± 26,18) мкм (от 464 до 621 мкм). Как видно из полученных данных, средняя толщина эпителия роговицы и средняя общая толщина роговицы в I и II клинических группах близки по значениям (табл. 2, рис. 4).

Таблица 2 Толщина эпителия роговицы и общая толщина роговицы у пациентов с ранней и поздней эпителиопатией (M ± m, мкм)

Таким образом, ОТР и ТЭР, по нашим данным, не являются прогностическими критериями развития эпителиопатии на ранних сроках и в отдаленном периоде ношения ортокератологических линз. Однако, учитывая развитие поздней эпителиопатии у двух пациентов с изначально тонкой толщиной эпителия роговицы (45 и 47 мкм), при отсутствии других предрасполагающих факторов к развитию эпителиопатии следует часто (по схеме обследования пациентов в процессе пользования ОКЛ) проводить осмотр роговицы во избежание возникновения осложнений в отдаленный период ношения ОКЛ.

Заключение

Толщина эпителия роговицы является самостоятельным и независимым параметром, который не коррелирует с возрастом, клинической рефракцией, данными кератометрии, диаметром и общей толщиной роговицы.

Частота развития ранней и поздней эпителиопатий в общем количестве обследованных пациентов, по нашим данным, cоставила 16,67 и 13,89 % соответственно, при этом их соотношение между собой – 54,55 и 45,45 % соответственно.

Частота развития эпителиопатии у пациентов с близорукостью средней степени в два раза выше частоты развития эпителиопатии у пациентов с близорукостью слабой степени как в раннем адаптационном периоде (до 5 дней ношения ОКЛ), так и на поздних сроках ношения ОКЛ (после 6 месяцев ношения ОКЛ), что требует дальнейшего изучения и выявления возможных причин корреляции.

ОТР и ТЭР не являются клинически значимыми параметрами при прогнозировании развития эпителиопатий на всех сроках ношения ОКЛ. Однако, по нашему мнению, в случае пациентов с изначально тонкой толщиной эпителия роговицы (40 мкм) требуется тщательное наблюдение за состоянием их роговицы для повышения безопасности применения ортокератологии.

Аллергические заболевания в анамнезе являются предрасполагающим фактором развития эпителиопатии у пациентов с близорукостью на всех сроках ношения ОКЛ. Выявлен высокий уровень различных аллергических проявлений у пациентов с ранней эпителиопатией, а именно 56 % от общего числа обследованных. Среди пациентов с поздней эпителиопатией в 15,8 % случаев также обнаружены аллергические заболевания в анамнезе, а именно атопический дерматит.

Учитывая высокий риск развития эпителиопатии на ранних сроках ношения ОКЛ у пациентов с аллергическими заболеваниями в анамнезе, целесообразно использование гипоаллергенных растворов и применение корнеопротекторов с первого дня ношения ОКЛ. Необходимо более частое динамическое наблюдение пациентов с атопическим дерматитом и использование ими корнеопротекторов на протяжении всего срока ношения ОКЛ у пациентов с атопическим дерматитом.

Наблюдение за цитоморфологическими изменениями, а также изменениями эпителия роговицы в процессе ношения ОКЛ позволяют своевременно корректировать параметры линзы, назначать необходимую консервативную терапию и, таким образом, повышать безопасность применения ортокератологии.

Cписок литературы

1. Аляева, О. О. Офтальмоэргономическая оценка эффективности ортокератологической коррекции миопии: автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.08 / Аляева Оксана Олеговна. М., 2014. 22 с.

2. Вержанская, Т. Ю. Влияние ортокератологических линз на клинико-функциональные показатели миопических глаз и течение миопии : автореф. дис. … канд. мед. наук : 14.00.08 / Вержанская Татьяна Юрьевна. М., 2006. 29 с.

3. Влияние ортокератологических контактных линз на состояние роговицы по данным конфокальной микроскопии / Е. П. Тарутта [и др.] // Российский офтальмологический журнал. 2010. Т. 1, N 3. С. 37–42.

4. Изменение основных анатомо-оптических параметров глаза под действием ортокератологических контактных линз / Т. Ю. Вержанская [и др.] // Рефракционная хирургия и офтальмология. 2004. Т. 4. С. 32–35.

5. Либман, Е. С. Слепота и инвалидность вследствие патологии органа зрения в России / Е. С. Либман, Е. В. Шахова // Вестник офтальмологии. 2006. № 1. С. 35–37.

6. Мирсаяфов, Д. С. Современная ортокератология. Ч. 2. Топография роговицы / Д. С. Мирсаяфов // Современная оптометрия. 2007. № 4. С. 32–38.

7. Тарутта, Е. П. Изменение основных анатомо-оптических параметров глаза под действием ортокератологических контактных линз / Е. П. Тарутта [и др.] // Рефракционная хирургия и офтальмология. 2004. № 4. С. 32–35.

8. Alharbi, A. The effects of overnight orthokeratology lens wear on corneal thickness / A. Alharbi, H. A. Swarbrick // Investigative Ophthalmology & Visual Science. 2003. Vol. 44, N 6. P. 2518–2523.

9. Cho, P. Orthokeratology Practice: A Basic Guide for Practitioners / P. Cho, M. Collins, T. Sawano. — 2013. Cho, P. Orthokeratology practice: a basic guide for practitioners /
P. Cho, M. Collins, T. Sawano. [S.l.] : Menicon, 2012. 132 р.

10. Coon, L. J. Orthokeratology. Part II. Evaluating the Tabb method / L. J. Coon // Journal of the American Optometric Association. 1984. Vol. 55, N 6. P. 409–418.

11. Corneal and epithelial thickness changes after 4 weeks of overnight corneal refractive therapy lens wear, measured with optical coherence tomography / S. Haque [et al.] // Eye Contact Lens. 2004. Vol. 30, N 4. Р. 189–193.

12. Jayakumar, J. The effect of age on short-term orthokera- tology / J. Jayakumar, H. A. Swarbrick // Optometry and Vi- sion Science. 2005. Vol. 82, N. 6. P. 505–511.

13. Kanellopoulos, A. J. Anterior segment optical coher- ence tomography: assisted topographic corneal epitheli- al thickness distribution imaging of a keratoconus patient /
A. J. Kanellopoulos, G. Asimellis // Case reports in ophthal- mology. 2013. Vol. 4, N 1. P. 74–78.

14. Kanellopoulos, A. J. Correlation between epithelial thick- ness in normal corneas, untreated ectatic corneas, and ectat- ic corneas previously treated with CXL; is overall epithelial thickness a very early ectasia prognostic factor? / A. J. Kanel- lopoulos, I. M. Aslanides, G. Asimellis // Clinical Ophthal- mology. 2012. Vol. 6. P. 789–800.

15. Kang, P. Peripheral refraction in myopic children wear- ing orthokeratology and gas-permeable lenses / P. Kang, H. Swarbrick // Optometry and Vision Science. 2011. Vol. 88, N 4. – P. 476–482.

16. Lotoczky, J. L. Myopia control with the Euclid Emerald contact lens and overnight orthokeratology / J. L. Lotoczky, B. Morgan // Optometry. 2009. Vol. 80, N 6. P. 291–292.

17. Mok, A. K.-H. Seven-year retrospective analysis of the myopic control effect of orthokeratology in children: a pilot study / A. K.- H. Mok, C. S.-T. Chung // Clinical Optometry. 2011. Vol. 3. P. 1–4.

18. Mounford, J. Orthokeratology: principles and practice // J. Mountford, D. Ruston, T. Dave. London : Butterworth- Heinemann, 2004. 316 p.

19. Munnerlyn, C. R. Photorefractive keratectomy: a tech- nique for laser refractive surgery / C. R. Munnerlyn, S. J. Koons, J. Marshall // Journal of Cataract & Refractive Surgery. 1988. Vol. 14, N 1. P. 46–52.

20. Pedersen, L. Central corneal thickness in high myopia / L. Pedersen, J. Hjortdal, N. Ehlers // Acta Ophthalmologica Scandinavica. 2005. Vol. 83, N 5. P. 539–542.

21. Peripheral refraction in myopic patients after orthokera- tology / A. Queirós [et al.] // Optometry and Vision Science. 2010. Vol. 87, N 5. P. 323–329.

22. Swarbrick, H. A. Corneal response to orthokeratology / H. A. Swarbrick, G. Wong, D. J. O’Leary // Optometry and Vision Science. 1998. Vol. 75, N 11. P. 791–799.

23. The cornea in young myopic adults / S. Chang [et al.] // The British Journal of Ophthalmology. 2001. Vol. 85, N 8. P. 916–920.

24. Wang, X. Corneal thickness, epithelial thickness and ax- ial length differences in normal and high myopia / X. Wang, J. Dong, Q. Wu // BMC Ophthalmology. 2015. Vol. 15. P. 49.

Связаться с нами

Нажимая кнопку «Отправить», вы соглашаетесь
с условиями обработки персональных данных

Поделитесь опытом Обратный звонок Задайте вопрос